| [政策解答] |
| 基本医疗保险政策解答 |
| 2007-03-16 |
基本医疗保险政策解答
问：《北京市基本医疗保险规定》于什么时间开始实施？
答：《北京市基本医疗保险规定》于2001年4月1日开始实施。
2001年2月20日，北京市人民政府令第68号发布了《北京市基本医疗保险规定》；2003年12月1日，对规定进行了部分修改，以北京市人民政府令第141号重新公布；2005年6月6日，又对规定进行了部分修改，以北京市人民政府令第158号重新公布。
北京市基本医疗保险是解决城镇职工看病就医费用的一项制度。基本医疗保险的原则是：按照义务和权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。个人需要平时缴费和就医时按规定负担一定比例的医疗费用。
问：基本医疗保险有哪些特点？
答：基本医疗保险具有社会性、强制性和非营利性。
社会性是指基本医疗保险资金的收集和医疗费用的支付是在全社会范围内进行的，由政府有关部门集中管理；
基本医疗保险的目的是确保符合条件的城镇职工都能得到及时有效的医疗服务，所以政府通过强制性手段推行这项制度，规定范围内的单位和职工必须参加。
基本医疗保险是由政府主持进行的，不纳税，不以营利为目的，而且管理人员的各项开支由政府财政拨款，所以，医疗保险金可以保证全额用于支付职工医疗费。
问：哪些单位和人员应当参加基本医疗保险？
答：北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险。
问：基本医疗保险基金如何缴纳？
答：缴费包括用人单位缴费和个人缴费两部分，每一部分又分为基本医疗保险和大额互助两块。
用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳大额医疗互助资金。
职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。每人每月缴纳3元大额医疗互助资金。
退休人员每人每月缴纳3元大额医疗互助资金。
农民工由用人单位以上一年北京市职工月平均工资60%为基数、按2%的比例按月缴纳基本医疗保险费，个人不缴费。
个人委托存档人员按照京劳社医发［2001］186号文件参加基本医疗保险。按上一年北京市职工月平均工资70%的7%按月缴纳基本医疗保险费。其中享受社会保险费补助的自谋职业人员以上年本市职工月平均工资的70%为缴费基数，按照7%的费率，补助6%，个人缴纳1%。
问：如何确定工资基数？
答：职工按本人上一年月平均工资作为缴费基数。
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。
无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
问：单位和职工缴纳的基本医疗保险基金是如何支出的？
答：单位缴纳的基本医疗保险费一部分按照一定的比例划入个人帐户，另一部分用于支付住院的医疗费。
个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
单位和个人缴纳的大额医疗互助资金用于报销门急诊医疗费和超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费。
问：个人帐户如何分配？
答：职工按2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；
用人单位缴纳的基本医疗保险费的一 style="TEXT-INDENT: 30pt">不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；
35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；
45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；
不满70周岁的退休人员按每人每月100元划入个人帐户。
70周岁以上的退休人员按每人每月110元划入个人帐户。
按照2%比例缴费的农民工和个人委托存档人员不建立个人帐户。
问：定点医疗机构如何选择？
答：参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构。
参保人员确定个人就医定点医疗机构名单时，不必选择定点中医和定点专科和A类定点医院。按照规定，这些医疗机构自动成为北京市全市参保人员的定点医疗机构。
2006年度A类定点医疗机构名单
首都医科大学附属北京同仁医院
首都医科大学宣武医院
首都医科大学附属北京友谊医院
北京大学第一医院
中国医学科学院北京协和医院
北京大学人民医院
北京大学第三医院
北京积水潭医院
中国中医研究院广安门医院
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京市健宫医院
北京市房山区良乡医院
中日友好医院
北京大学首钢医院
首都医科大学附属北京中医医院
北京市大兴区人民医院
异地安置或长期派驻外地的参保人员，经过审批，可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构。
问：如何变更定点医疗机构？
答：参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年5月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。
问：参加基本医疗保险人员如何就医？
答：住院：持本人医疗保险手册，到本人选定的医院就医，支付应由自己应该承担的住院医疗费用。
门急诊：持本人医疗保险手册就医，用现金支付门急诊医疗费用，妥善保存门诊收费收据、处方底方、药品清单、检查治疗明细。达到起付标准以后交给所在单位、退休人员可以交给自己选定的居住地社保所，由他们向医保中心申报。在职职工报销的医疗费由单位发给本人，退休人员的医疗费打入个人帐户存折。
问：住院费用报销多少？
答：在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
（一）在三级医院发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。
（二）在二级医院发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：
1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；
2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；
3.超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
退休人员的个人支付比例为职工个人支付比例的60%。目前，统筹基金支付的最高限额为7万元，超过最高支付限额的住院费用及治疗三种特殊病的门诊费用，大额医疗互助资金支付70%，个人支付30%，但在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
问：门诊、急诊费用报销多少？
答：门诊、急诊医疗费用有两种情况：
一是急诊抢救留观并收入住院，住院前7天的医疗费用。待病人出院后次月由单位上报区县医保中心，与本次住院费用一同结算。也就是享受住院待遇。
二是其他的门诊、急诊费用报销情况如下：
大额医疗互助起付金额职工为2000元，退休人员为1300元。
职工2000元以上的费用报销50%。
70周岁以下退休人员1300元以上的费用报销70%。
70周岁以上退休人员1300元以上的费用报销80%。
大额医疗互助资金每年最多累计报销2万元。
问：退休人员统一补充医疗保险从什么时间开始实施？
答：该办法自2006年4月1日起实施。
问：哪些人员可以享受退休人员统一补充医疗保险？
答：参加北京市基本医疗保险的退休人员都可以享受统一补充医疗保险。
问：统一补充医疗保险的报销标准是多少？
答：基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。
问：门诊开药量有什么具体规定？
答：急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
问：住院的结算期是怎么规定的？
答：住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期，按实际天数结算医疗费；超过90天，以90天为一个结算期，90天以后为另一个结算期。
患三种特殊病人员（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药）经过特殊病审批后，其发生的医疗费用每360天为一个结算期，包括在此期间治疗特殊病的门诊、住院费用和治疗其他疾病发生的住院费用。
问：药品清单内标示“无自付”“有自付”“全自付”表示什么意思？
答：“无自付”表示个人不需负担；
“有自付”表示个人个人负担10%；
“50%自付”表示个人个人负担50%；
“全自付”表示个人全部负担。 |
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